Болит колено при приседании: почему больно вставать с корточек

Коротко: если болит колено при приседании и сильнее всего это чувствуется в момент вставания, речь обычно о пателлофеморальной боли - боли вокруг коленной чашечки, которая возникает, когда согнутое колено держит вес тела. Международный консенсус по этой боли (Crossley и соавторы, British Journal of Sports Medicine, 2016) называет присед самым показательным тестом: среди людей с положительным тестом боль подтверждается в 80 процентах случаев. Главный рабочий инструмент тут - дозированная силовая работа, причём на таз и бедро: ни покой, ни наколенник такого эффекта в исследованиях не дают.

Вы садитесь на корточки за кастрюлей в нижний шкаф. Пока сидите - терпимо. А на подъёме колено прострелило так, что вы схватились за дверцу.

Дальше вы начинаете замечать мелочи. Спускаться по лестнице в подъезде стало неприятнее, чем подниматься, хотя раньше было наоборот. После часа за ноутбуком колено ноет, и вы вытягиваете ногу под столом, чтобы отпустило.

Вы уже прикидываете худшее. У подруги «артроз», у мамы «колени стёрлись», в поиске вам пообещали изношенный хрящ. А ещё колено похрустывает, и этот звук пугает сильнее самой боли.

Подсказки поисковиков по этому запросу делятся примерно пополам. Одна половина аптечная и врачебная: «чем лечить», «чем мазать», «какие препараты». Такие вопросы не наша работа, и браться за них студия не вправе.

Вторая половина - ровно то, что мы разбираем на диагностике перед занятием каждую неделю. «На корточки и вставании, что это». «Под чашечкой». «Хрустит, но не болит, в 40 лет». «Можно ли приседать, если болит колено».

Ответы на эти четыре вопроса собраны ниже по первоисточникам. Разберём по порядку: что происходит в колене на подъёме с корточек и как отличить эту боль от трёх других. Дальше - что из популярных средств проверено исследованиями, а что нет, и с чего начать, если болит уже сегодня.

Важно. Содержимое коленного сустава текстом не осматривают, и эта статья его не осматривает тоже. Она про то, какая нагрузка на колено что делает и как про это разговаривать с врачом и с тренером. Признаки, с которыми идут к врачу до любых занятий, собраны ниже отдельным списком.

Присед - движение, которое мы разбираем на диагностике чаще остальных. Если опишете своё заранее, разговор на месте пойдёт быстрее.

Почему больно вставать с корточек, а по ровному - нет?

Коротко: коленная чашечка скользит по бороздке на конце бедренной кости, и сила, с которой она прижимается к этой бороздке, растёт вместе с углом сгибания колена. На ровной ходьбе колено сгибается мало, и прижим небольшой. На корточках угол максимальный, вес тела идёт через ногу целиком, и прижим оказывается в разы сильнее. Поэтому болит не «просто колено», а конкретное движение: согнуть под нагрузкой и разогнуть обратно.

Представьте, что чашечка - это ролик, который катается по жёлобу. Пока нога почти прямая, ролик лежит в жёлобе свободно. Чем сильнее вы сгибаете колено, тем сильнее четырёхглавая мышца бедра тянет чашечку и прижимает её к жёлобу.

Разные авторы приводят разные цифры этого прижима, и расходятся они заметно. На ровной ходьбе нагрузка на этот сустав - доли веса тела, на лестнице - уже несколько весов тела, на глубоком приседе - кратно больше. Точные множители в разных работах отличаются в несколько раз, поэтому мы говорим про порядок величины и не называем конкретных множителей.

Работа Powers и соавторов в Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (2014) добавляет к этому точные углы. Присед грузил сустав значимо сильнее на глубоких углах: 60, 75 и 90 градусов сгибания. Разгибание колена сидя, без опоры на ногу, грузило сильнее наоборот - на почти прямой ноге, при 0, 15 и 30 градусах. Вывод авторов практический: присед при такой боли имеет смысл делать в диапазоне от 45 градусов до прямой ноги. Выборка там маленькая, десять здоровых человек, и нагрузку там не измеряли напрямую, её считали по биомеханической модели.

Отсюда и рисунок жалоб, который узнают с полуслова. Спуск по лестнице обычно больнее подъёма: на спуске мышца работает в режиме торможения, она удерживает вес, пока колено сгибается. Присесть и встать больнее, чем постоять. А по ровному месту человек с такой болью проходит километры и ничего не чувствует.

Это же объясняет, почему боль пришла «без причины». Ничего не рвалось и не падало - просто нагрузка на сустав выросла быстрее, чем сустав успел к ней приспособиться. Переезд с коробками, дачный сезон на корточках в грядках, новая работа с лестницей на четвёртый этаж, резкий старт тренировок после перерыва.

Как эта боль называется и почему её не видно на снимке?

Коротко: место боли вокруг чашечки и сзади неё, и показать её одним пальцем обычно не получается - рука накрывает колено целиком. Консенсус 2016 года формулирует главный критерий так: боль вокруг или позади надколенника, которая усиливается хотя бы от одной нагрузки на согнутое колено под весом тела. Отдельного «поломанного» элемента при этом чаще всего нет, поэтому снимок ничего не показывает.

Надколенник - это та самая косточка-чашечка спереди колена. Пателлофеморальный сустав - место, где она соприкасается с бедренной костью. Длинное слово дальше понадобится редко: в основном мы говорим «боль спереди колена» или «боль вокруг чашечки».

Вот как это описывает первоисточник:

«Patellofemoral pain (PFP) typically presents as diffuse anterior knee pain, usually with activities such as squatting, running, stair ascent and descent». В переводе: пателлофеморальная боль обычно проявляет себя разлитой болью в передней части колена, как правило при таких нагрузках, как приседание, бег, подъём и спуск по лестнице.

Crossley KM и соавторы, консенсус 4-й Международной встречи по пателлофеморальной боли, Манчестер. British Journal of Sports Medicine, 2016;50(14):839-843. doi.org/10.1136/bjsports-2016-096384

Слово «разлитая» тут ключевое. Если вы просите человека показать, где болит, и он уверенно ставит палец в одну точку - картина скорее про сухожилие. Если он накрывает колено ладонью и говорит «вот тут вокруг, где-то внутри» - это рисунок пателлофеморальной боли.

Про то, как часто это встречается, честная формулировка звучит скромнее, чем принято писать. Консенсус приводит данные по военнослужащим США (Boling и соавторы, 2010): ежегодная заболеваемость 3,8 процента у мужчин и 6,5 процента у женщин, распространённость 12 и 15 процентов. Это цифры по конкретной группе с высокими нагрузками, и переносить их на всех взрослых нельзя. Что можно сказать надёжно: женщины сталкиваются с этой болью чаще, а вот модная кратность «ровно в два раза» в общих выборках подтверждается не всегда.

Ещё один момент, который снимает половину тревоги. Диагноз тут ставят по разговору и осмотру, а не по картинке. Клинические рекомендации Академии ортопедической физиотерапии (JOSPT, 2019) описывают три критерия: боль вокруг или позади надколенника, воспроизведение этой боли на приседе, лестнице или долгом сидении, и исключение других причин. Снимка в этом списке нет.

Почему колено ноет после долгого сидения, а стоит вытянуть ногу - отпускает?

Коротко: у этого ощущения есть собственное название - «симптом кинотеатра». Когда колено подолгу остаётся согнутым, чашечка всё это время прижата к бедренной кости, и ткани вокруг неё раздражаются. Разгибание ноги сбрасывает прижим, и за несколько минут отпускает. Признак известный и частый, но сам по себе он не отличает одно состояние от другого.

Название пришло из наблюдения: человек сидит в кинозале полтора часа с согнутыми коленями и выходит с ноющей болью спереди. То же самое даёт дальняя поездка за рулём, лекция, самолёт и обычный рабочий день за столом, если вы не меняете позу.

Наша читательница чаще всего ловит это в офисе. Час-два работы, потом встаёте за чаем - и первые шаги неприятные, как будто колено надо «расходить». Проходит быстро, за минуту-две, и вы про это забываете до следующего раза.

Что тут стоит знать: симптом кинотеатра встречается и при пателлофеморальной боли, и при тендинопатии надколенника, и при артрозе этого же сустава. Поэтому на вопрос «что у меня» он не отвечает. Зато он хорошо отвечает на другой вопрос - какая нагрузка вашему колену сейчас неприятна. Длительное удержание согнутого положения.

Практический вывод у этого наблюдения прямой. Если колено отзывается на долгое сидение, самое дешёвое изменение в вашем дне - обычный будильник. Каждые 30-40 минут вытянуть ногу под столом на 20-30 секунд, встать, пройти десять шагов. Это ничего не укрепляет, но снимает накопленный за час прижим и убирает ту самую вечернюю ноющую боль.

Если вы работаете сидя и к вечеру зажато не только колено, посмотрите разбор про ноги при сидячей работе: отекают ноги при сидячей работе.

Это чашечка, мениск, сухожилие или вообще не колено?

Коротко: четыре состояния различают по трём вопросам: где именно болит, что боль усиливает и есть ли механические симптомы вроде заклинивания. Боль спереди вокруг чашечки на приседе и лестнице - рисунок пателлофеморальной боли. Точка под нижним краем чашечки - скорее сухожилие. Боль по боковой щели сустава со щелчком и блокадой - повод думать про мениск. А если колено осматривают и всё в порядке, источник может быть выше, в тазобедренном суставе или в пояснице.

Таблица ниже не ставит диагноз. Она нужна, чтобы вы пришли к врачу или на диагностику перед занятием с готовым описанием вместо фразы «болит колено».

Про мениск есть деталь, которую стоит знать до того, как вы пойдёте делать снимок. У людей после 40 дегенеративные изменения мениска на МРТ находят часто, и нередко они не связаны с текущей болью. То есть «разрыв на снимке» не доказывает, что болит именно он. Это одна из причин, почему при типичной боли спереди колена МРТ в начале пути обычно не меняет тактику.

Про скручивающую травму в движении написано отдельно. Механизм, когда стопа остаётся на полу, а колено продолжает разворот вместе с корпусом, разобран в статье зумба для начинающих.

Последняя колонка таблицы - та, про которую забывают чаще всего. Боль может ощущаться в колене, а приходить сверху. Если вместе с коленом тянет бок бедра, читайте болит бедро сбоку. Если боль уходит по ноге узкой полосой и к ней добавились онемение или покалывание в стопе, сценарий другой и начинать надо выше колена: такой эпизод разобран в статье защемило нерв в спине.

Хрустит колено при приседании, но не болит - это износ хряща?

Коротко: хруст сам по себе плохим признаком не считается. Он встречается очень широко, в том числе у людей, у которых колени никогда не болели, и связь между громкостью хруста и состоянием сустава слабая. Консенсус 2016 года относит хруст к дополнительным, необязательным признакам. Насторожить должно сочетание: звук плюс боль, плюс отёк, плюс заклинивание.

Этот вопрос - второй по частоте во всех подсказках к запросу «болит колено при приседании». «Хрустит колено при приседании, но не болит». «Почему хрустит без боли». «Хрустит, но не болит, в 40 лет».

Страх за этими формулировками один: там что-то стирается, и я узнаю об этом, когда будет поздно.

Начнём с того, что хруст в суставе бывает разного происхождения, и большая часть его вариантов безобидна. Памятка Национальной службы здравоохранения Великобритании формулирует это прямо и коротко:

«Get advice from 111 now if... your knee locks, gives way or painfully clicks (painless clicking is normal)». В переводе: обратитесь за консультацией срочно, если колено заклинивает, подкашивается или болезненно щёлкает. Безболезненные щелчки - это норма.

NHS, страница про боль в колене - nhs.uk/symptoms/knee-pain

Скобка в конце этой фразы стоит там не случайно. Национальная служба здравоохранения отдельно оговаривает, что безболезненный щелчок нормален, и ставит критерием боль, а звук оставляет за рамками.

Теперь про вторую половину правды, чтобы не впасть в другую крайность. Работа Schiphof и соавторов (Osteoarthritis and Cartilage, 2014) показала, что стойкий хруст у женщин связан с ранними изменениями именно пателлофеморального сустава, а не сустава между бедренной и большеберцовой костями. То есть у части людей хруст действительно может быть ранним маркером. Но «может быть маркером у части» и «хруст означает изношенный хрящ» - утверждения разного масштаба.

Похожая картина в более поздних обзорах: хруст связан с рентгенологическими находками, но не связан ни с силой мышц, ни с тем, как человек оценивает свою боль и свои возможности. Звук слышно, а на то, что вы можете делать, он не влияет.

Отдельно про желание похрустеть специально, чтобы «отпустило». Про этот сюжет у нас есть целая статья, и там разобрано, почему привычка добиваться щелчка не решает исходную задачу: можно ли хрустеть спиной и шеей. Для колена вывод тот же: щелчок меняет ощущение на несколько минут и не меняет нагрузку, из-за которой колено отзывается на присед.

Что действительно требует разговора с врачом вместо чтения статей: хруст вместе с болью, хруст с нарастающим отёком, заклинивание сустава и ощущение, что нога подкашивается. Полный список таких признаков собран в разделе про врача.

Что вы можете заметить сами, без осмотра?

Коротко: своими руками диагноз не поставить, но три домашних наблюдения собирают ровно то описание, которое нужно врачу и тренеру. Вот они. Воспроизвести боль приседом и запомнить момент, на котором она появилась. Найти пальцем, есть ли одна болезненная точка под краем чашечки, и проверить, не идёт ли боль сверху, из бедра и поясницы.

1. Присед у стены. Встаньте спиной к стене на расстоянии шага, поставьте ноги на ширину таза. Медленно опускайтесь, пока не появится знакомое ощущение, и остановитесь. Обратно вставайте, опираясь руками о бёдра.

Запомните из этого два факта: на каком примерно уровне ощущение началось (чуть согнули, половина, глубоко) и где именно оно - вокруг чашечки, под её краем или сбоку в щели сустава.

2. Поиск точки. Сядьте, выпрямите ногу, расслабьте бедро. Нажмите пальцем прямо под нижний край чашечки, где начинается плотный тяж сухожилия, а потом обойдите чашечку по кругу.

Что это даёт. Одна резко болезненная точка под краем - наблюдение в пользу сухожилия. Болезненно размазано вокруг, и ни одна точка не выделяется - рисунок пателлофеморальной боли.

3. Проверка сверху. Прокрутите в голове последние дни: тянуло ли бок бедра, шло ли что-то по ноге ниже колена узкой полосой, немела ли стопа, стреляло ли в спине при кашле. Четыре ответа «нет» делают поясничный сценарий маловероятным. Хоть один «да» - и начинать разумнее с поясницы и бедра, а колено смотреть вторым.

А вот то, чего вы про себя не увидите, даже если очень постараетесь. Со стороны в приседе видно три вещи, которые человек сам не замечает. Колено уезжает внутрь, к большому пальцу другой ноги. Пятка отрывается от пола, вес съезжает на носок, а таз заваливается назад, и присед превращается в падение на стул. Именно за этим смотрят на индивидуальной диагностике перед занятием, и именно это не поправить по видео из интернета.

Итог всех трёх наблюдений удобно держать в заметках телефона четырьмя строками: уровень глубины, на котором колено отзывается; место вокруг чашечки; есть ли одна резкая точка; есть ли отдача ниже колена. С таким списком и врач, и тренер видят картину с первых минут разговора.

Почему работа на таз даёт больше, чем «качать колено»?

Коротко: потому что так показывают исследования, и показывают согласованно. Метаанализ 14 рандомизированных исследований на 673 участниках нашёл: добавить к работе на колено работу на бедро и таз - значимо лучше по боли и по активности, чем работать только с коленом. Три отдельных исследования с разными выборками дают тот же вывод: когда программа начинается с таза, боль уходит раньше. Заодно это закрывает миф про «качать внутреннюю головку квадрицепса».

Начнём с метаанализа - так называют работу, которая складывает результаты многих отдельных исследований в один расчёт. Он тут главный аргумент:

«Hip and knee strengthening was superior to knee strengthening alone for decreasing pain... and improving activity». В переводе: укрепление бедра и колена вместе превосходило укрепление одного колена по снижению боли и улучшению активности.

Nascimento LR и соавторы, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2018;48(1):19-31. doi.org/10.2519/jospt.2018.7365

Цифры за этой фразой: 14 исследований, 673 участника, средняя разница по боли в пользу сочетания бедро плюс колено - 1,5 пункта, с доверительным интервалом от 2,3 до 0,8. Доверительный интервал - это диапазон, в который почти наверняка попадает истинная разница: он целиком лежит в пользу работы на бедро, и ноль в него не попадает. По активности разница 0,7 при интервале от 0,2 до 1,3.

Три отдельных исследования показывают то же самое с разных сторон.

1. Fukuda и соавторы (JOSPT, 2012). 54 женщины 20-40 лет с сидячим образом жизни, наблюдение год. Группа, которая работала и с коленом, и с заднебоковыми мышцами бедра, улучшалась по всем показателям на третьем, шестом и двенадцатом месяце. Группа, которая работала только с коленом, получила улучшение боли только на третьем и шестом.
2. Dolak и соавторы (JOSPT, 2011). Небольшое исследование: 33 женщины, разделённые на две группы. К четвёртой неделе боль в группе «начали с бедра» была 2,4 балла против 4,1 в группе «начали с квадрицепса». К восьмой неделе, когда обе группы перешли к общим функциональным упражнениям, разница сгладилась. Вывод звучит как «начинать разумнее с бедра», и про замену колена на бедро речи в работе нет.
3. Ferber и соавторы (Journal of Athletic Training, 2015). Многоцентровое исследование: обе программы улучшили боль и функцию, но в группе «бедро и центр тела» боль по шкале снизилась на неделю раньше, и сильнее выросла сила отводящих мышц бедра.

Логика за этими цифрами понятная. Чашечка ходит по бороздке на конце бедренной кости, и если бедро в движении разворачивается внутрь, а таз не держит, бороздка уезжает из-под чашечки.

Прижим в этот момент распределяется неравномерно. А мышцы, которые держат бедро от такого разворота, находятся в тазу, выше самого колена.

Теперь про миф, из-за которого много времени уходит впустую. В русскоязычных фитнес-текстах до сих пор советуют «качать внутреннюю головку квадрицепса» отдельными упражнениями (в текстах её часто обозначают латинскими буквами VMO). Избирательно включить один пучок четырёхглавой мышцы отдельно от остальных физиологически не получается - это показали несколько независимых исследований, и профессиональные физиотерапевтические сообщества прямо рекомендуют отказаться от попыток такого прицельного укрепления при боли спереди колена. Общая работа на квадрицепс плюс работа на таз даёт столько же или больше.

Что это значит для расписания в студии: искать «упражнения для колена» смысла мало. Ищите формат, где работают с тазом, бедром и центром тела под присмотром. Про то, как устроено такое занятие, мы написали отдельно: пилатес для спины и занятия «Здоровая спина».

Помогают ли наколенник, стельки и добавки для суставов?

Коротко: по доказательности это три очень разные истории. Наколенник в краткосрочной перспективе боль не снижает, если человек параллельно занимается - так показал кокрейновский обзор. Стельки консенсус 2016 года считает разумным вариантом для снижения боли на коротком отрезке. А добавки для суставов крупными исследованиями при боли спереди колена не подтверждены вообще, данные по ним собраны на другом состоянии.

Дальше по каждому пункту, с цифрами.

Наколенник. Кокрейновский обзор (Smith и соавторы, 2015) собрал три исследования на 234 участниках и нашёл: клинически значимой разницы по боли на отрезке от 2 до 12 недель нет. Средняя разница минус 0,46 при доверительном интервале от минус 1,16 до плюс 0,24, p равно 0,19 - то есть ноль попадает в интервал, эффект не доказан. Качество доказательств обзор оценил как очень низкое. Ключевая оговорка: все участники параллельно выполняли программу упражнений.

Как это выглядит на практике. Наколенник может быть приятен и давать чувство опоры, и запрещать его никто не станет. Но считать его решением - ошибка, которая обходится дорого: он откладывает ту самую силовую работу, у которой доказательства есть.

Стельки. Тут консенсус 2016 года высказывается осторожно положительно: стельки рекомендованы для снижения боли в краткосрочной перспективе. Про тейпирование и бандажи на саму чашечку формулировка в консенсусе другая - неопределённость, доказательства противоречивы.

Добавки для суставов. Глюкозамин и хондроитин изучали в основном при артрозе колена, и крупные исследования не показали клинически значимого снижения боли для группы в целом. Профессиональные ассоциации их в общем случае не рекомендуют. Для боли спереди колена у людей среднего возраста без артроза отдельных крупных исследований мы не нашли вообще, так что даже эти скромные данные - перенос с другого состояния.

Последняя строка таблицы отвечает на вопрос «что купить» лучше остальных. Разумнее вложить эти деньги во время с тренером.

С какой нагрузки начать на этой неделе и что добавить потом?

Коротко: в первые дни задача одна - убрать из дня то, что воспроизводит боль сильнее всего, и не уйти при этом в полный покой. Через две недели, когда острота спадает, добавляется силовая работа на таз и бедро. Такой порядок держится на двух находках: полный покой причину не убирает; слишком быстрый рост нагрузки сам работает фактором риска.

Первая неделя.

1. Срежьте глубину, не движение. Приседать можно, глубоко приседать пока не нужно. Опускайтесь до того уровня, где боли нет, и оттуда вставайте. Нижний шкаф на эту неделю открывайте, опускаясь на одно колено и опираясь рукой о дверцу.
2. Спуск по лестнице - медленно и с опорой на поручень. Спуск грузит колено сильнее подъёма, и людям с такой болью обычно хуже всего именно вниз. Опирайтесь на поручень и приставляйте вторую ногу к первой на каждой ступени, пока спуск не перестанет отзываться.
3. Поставьте будильник на каждые 40 минут сидения. Вытянуть ногу, встать, пройти десяток шагов. Это убирает ту самую вечернюю ноющую боль после долгого сидения.
4. Оставьте ровную ходьбу. Прогулка по ровному при этой боли почти всегда переносится нормально и держит ногу в движении. Полный покой даёт обратный эффект: как только нагрузка вернётся, боль вернётся вместе с ней.

Через две недели.

1. Добавьте работу на таз и заднюю линию бедра. Отведение бедра лёжа на боку, мостик на двух ногах, отведение с резинкой, работа на опоре. Это те самые мышцы бедра и таза, в пользу которых высказался метаанализ Nascimento.
2. Верните присед по амплитуде постепенно. Не глубже того уровня, где спокойно, и прибавляйте понемногу раз в несколько дней.
3. Считайте нагрузку неделями, не днями. Прибавка объёма на четверть за неделю - нормальный темп. Удвоение за выходные - тот самый резкий рост, с которого эта боль обычно и начинается.
4. Записывайте одну цифру в день. Насколько болело при самом неприятном движении, от нуля до десяти. Через три недели по этим цифрам видно направление, которого в ощущениях не разглядеть.

Отдельный вопрос - что будет на следующее утро после первого занятия. Где заканчивается нормальная мышечная боль и где начинается сигнал «остановись», написано в статье болят мышцы после первого занятия. Сколько занятий в неделю имеет смысл при такой нагрузке - в разборе сколько раз в неделю заниматься.

Из-за чего эта боль тянется месяцами?

Коротко: самые дорогие ошибки тут бытовые, без всякой драмы. Люди либо полностью перестают нагружать ногу, либо наоборот разрабатывают её через боль. Между этими двумя крайностями лежит дозирование, и именно оно работает. Ниже семь привычек, собранных из обсуждений на форумах и профильных площадках.

1. Отлежаться, пока само не перестанет болеть. Снимает боль на время и не меняет причину. Мышцы бедра и таза за этот период слабеют, и возвращение к обычной жизни даёт ту же боль, только на меньшей нагрузке.
2. Разработать через боль. Обратная крайность, и она опаснее. Резкий рост нагрузки - один из известных факторов, с которых эта боль начинается, поэтому попытка «продавить» её объёмом чаще добавляет недели, чем убирает.
3. Растяжка на силу вместо силовой работы. Тянуть переднюю поверхность бедра до терпимого предела приятно и ощущается работой. На раздражённый сустав это ложится дополнительным прижимом, а силу не прибавляет.
4. Наколенник на постоянку. Кокрейновский обзор разницы по боли не нашёл. Сам наколенник тут ни при чём: ощущение решённого вопроса отодвигает силовую работу на неопределённый срок.
5. Добавки для суставов вместо занятий. Тут уходят и деньги, и то, чего жальче: два-три месяца, за которые силовая работа дала бы измеримый сдвиг.
6. Самодиагностика по хрусту. «Хрустит - значит стёрлось - значит мне конец» - это ход мысли, который сам по себе ухудшает прогноз: человек перестаёт двигаться из страха навредить.
7. Резкий старт приседаний «для укрепления колена». Мысль верная, исполнение подводит. Укреплять надо, но с того уровня глубины и объёма, где колено молчит; уровень, который вы держали год назад, пока неактуален.

Восьмую привычку добавим от себя, из практики диагностики. Люди ищут «упражнения для колена» и находят упражнения именно для колена - разгибания, подъёмы прямой ноги, работу с чашечкой. Исследования при этом указывают выше, на таз. Поиск по правильному слову экономит месяцы.

С какими признаками идут к врачу, не откладывая?

Коротко: большинство эпизодов боли спереди колена разбирают спокойно и без срочности. Но есть короткий список признаков, при которых разговор начинается не с расписания занятий. Национальная служба здравоохранения Великобритании формулирует его прямо, и мы приводим его почти дословно, потому что своими словами такой список пересказывать не стоит.

Обратиться срочно, если:

1. Колено очень сильно болит.
2. Невозможно пошевелить коленом или перенести на него вес тела.
3. Колено сильно отекло или изменило форму.
4. Колено заклинивает, подкашивается или болезненно щёлкает. Безболезненные щелчки при этом считаются нормой.
5. Поднялась температура или появился озноб вместе с покраснением и жаром вокруг колена - это картина инфекции.

К этому списку практика добавляет ещё три повода не тянуть: отчётливый хлопок в момент травмы, резкий отёк в первые часы после падения или удара, онемение и покалывание в стопе или голени.

Если ничего из списка нет, а боль просто не уходит несколько недель на самопомощи - это повод записаться к врачу планово, без спешки.

И ещё одна оговорка, короткая. Разбор в интернете работает только до момента, когда нужно посмотреть на само колено руками. Наша часть работы начинается после врача и касается движения и самочувствия, медицинских заключений студия не выдаёт.

Как долго это тянется и когда станет легче?

Коротко: честный ответ не укладывается в «пройдёт за две недели» и не укладывается в «это навсегда». В исследовании van Linschoten о выздоровлении через год сообщили 62,1 процента тех, кто занимался под присмотром, и 50,8 процента в группе обычного наблюдения. В наблюдении Collins на 179 участниках плохой исход сильнее всего предсказывала одна вещь: сколько человек терпел до обращения. На другой выборке, из 310 человек, неблагоприятным восстановление оказалось у 55 процентов через три месяца и у 40 процентов через год. Время тут работает против вас, и это главный аргумент не откладывать.

Начнём с цифр того исследования, которое сравнивало упражнения с обычным наблюдением:

«A higher proportion of patients in the exercise group than in the control group reported recovery (41.9% v 35.0% at 3 months and 62.1% v 50.8% at 12 months)». В переводе: доля тех, кто сообщил о выздоровлении, была выше в группе упражнений, чем в контрольной группе: 41,9 против 35,0 процента через три месяца и 62,1 против 50,8 процента через год.

van Linschoten R и соавторы, British Medical Journal, 2009;339:b4074. doi.org/10.1136/bmj.b4074

Прочитайте эти четыре числа внимательно, они честнее любых обещаний. Даже в группе с контролируемыми занятиями через год полностью выздоровевшими себя назвали шесть человек из десяти. Занятия сдвигают шансы заметно, но никакой подход тут не даёт результата всем и каждому. Любой, кто обещает гарантированный исход за месяц, говорит не про эти данные.

Вторая цифра объясняет, почему тянуть дороже всего. Она из работы 2010 года, на 179 участниках:

«Long symptom duration was the most consistent predictor of poor outcome over 52 weeks». В переводе: длительность симптомов на момент обращения устойчивее всего остального предсказывала плохой исход на протяжении 52 недель.

Collins NJ, Crossley KM, Darnell R, Vicenzino B. BMC Musculoskeletal Disorders, 2010;11:11. doi.org/10.1186/1471-2474-11-11

В той же работе пол, индекс массы тела и высота свода стопы на исход значимо не влияли. Влиял срок. Человек, который пришёл с болью трёхмесячной давности, статистически в лучшем положении, чем человек с трёхлетней, при прочих равных.

Три года спустя та же группа авторов посмотрела выборку побольше, 310 человек (British Journal of Sports Medicine, 2013). Через три месяца восстановление было неблагоприятным у 55 процентов, через год - у 40 процентов. И там же нашёлся порог, который стоит запомнить: длительность боли больше двух месяцев на момент обращения связана с плохим прогнозом на год вперёд. Именно два месяца, не два года.

Про долгую перспективу данные есть, но читать их надо с оговоркой. Lankhorst и соавторы (British Journal of Sports Medicine, 2016) смогли опросить через 5-8 лет только 60 человек из исходной группы, то есть каждого пятого. Из этих 60 неблагоприятным своё восстановление назвали 34 человека, это 57 процентов.

И при этом у 48 из 50, кому сделали снимки, признаков артроза колена не нашли. Вывод из двух цифр вместе: боль может тянуться годами, но «тянется годами» и «сустав разрушается» - разные вещи.

Как заметить сдвиг, если боль уходит медленно. Ориентируйтесь на три события: вернулся спуск по лестнице обычным шагом; час за столом перестал заканчиваться ноющим коленом; присед до уровня, где раньше стреляло, проходит молча. Эти три точки сдвигаются раньше, чем исчезает последний дискомфорт, и по ним видно, что направление верное.

Можно ли приседать и заниматься, если болит колено?

Коротко: приседать можно, и обычно нужно - вопрос в глубине, объёме и темпе, а не в разрешении. Современная биомеханика не подтверждает, что глубокий присед вреден для здорового колена, а для раздражённого сустава разумная тактика - уменьшить амплитуду и постепенно её вернуть. Из расписания на первое время убирают прыжки, глубокие выпады и долгие удержания в полуприседе. Если есть установленный диагноз, разговор начинается с разрешения врача.

Про сам запрет скажем прямо. Страх «приседания убивают колени» живёт отдельной жизнью, а в исследованиях у него опоры мало: ограничение движения колена вперёд в приседе просто перекладывает нагрузку на бёдра и поясницу. У нас уже есть разбор приседаний с другой стороны - со стороны вен, где у источников нет согласия и где решает вес снаряда: варикоз, можно ли заниматься.

Таблица ниже - то, что мы говорим на диагностике перед записью в группу.

Что в этой таблице важнее конкретных строк: тренеру надо сказать про колено до начала занятия, а не в середине. В группе до десяти человек это занимает полминуты и меняет занятие целиком. В большом зале на двадцать пять человек ваше колено на третьем ряду никто не разглядит, и дело тут в арифметике внимания.

Про выбор между форматами мы написали отдельно: пилатес или растяжка, что выбрать. Если колену больше 60 лет и есть операции в прошлом, часть ограничений другая, и про них у нас тоже есть разбор: йога после 60, с чего начать.

Что сделать сегодня вечером и на этой неделе?

Коротко: если болит колено при приседании, сегодня достаточно трёх действий, и ни одно из них не требует покупок. Проверьте колено приседом у стены и запомните, на каком уровне появилась боль. Поставьте будильник на каждые 40 минут сидения. Спускайтесь по лестнице медленно, с опорой на поручень. Через неделю к этому добавляется работа на таз, и дальше вопрос только в постепенности.

1. Сегодня вечером. Присед у стены до первого знакомого ощущения, запись в заметки: уровень, точка, цифра боли от нуля до десяти. Будильник на 40 минут.
2. Эта неделя. Срезать глубину приседа, не срезая саму ходьбу. Лестница вниз медленно, с опорой на поручень. Ровные прогулки оставить.
3. Через две недели. Добавить отведение бедра и мостик, вернуть амплитуду приседа понемногу. Темп прибавки - около четверти объёма в неделю.
4. Параллельно. Если в списке признаков из раздела про врача нашлось ваше - записаться к врачу, не дожидаясь, пока разойдётся.

Из всей статьи стоит унести два пункта. Первый: упражнения ищите для таза, а не для колена. Второй: не тяните месяцами - из всего проверенного в наблюдении Collins плохой исход устойчивее всего предсказывал именно срок до обращения.

Источники

• Crossley K.M., Stefanik J.J., Selfe J., Collins N.J., Davis I.S., Powers C.M., McConnell J. и соавторы. «2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 1». British Journal of Sports Medicine, 2016;50(14):839-843 - определение боли вокруг надколенника, главный критерий «нагрузка на согнутое колено под весом тела», присед как самый показательный тест с подтверждением у 80 процентов людей с положительным тестом, данные по военнослужащим США (Boling и соавторы, 2010): заболеваемость 3,8 процента у мужчин и 6,5 у женщин, распространённость 12 и 15 процентов - doi.org/10.1136/bjsports-2016-096384
• Willy R.W., Hoglund L.T., Barton C.J., Bolgla L.A. и соавторы. «Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the ICF». Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2019;49(9):CPG1-CPG95 - три клинических критерия постановки без снимка - doi.org/10.2519/jospt.2019.0302
• Nascimento L.R., Teixeira-Salmela L.F., Souza R.B., Resende R.A. «Hip and Knee Strengthening Is More Effective Than Knee Strengthening Alone for Reducing Pain and Improving Activity in Individuals With Patellofemoral Pain: A Systematic Review With Meta-analysis». Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2018;48(1):19-31 - 14 рандомизированных исследований, 673 участника; средняя разница по боли в пользу сочетания бедро плюс колено 1,5 пункта (интервал 2,3-0,8), по активности стандартизированная разница 0,7 (интервал 0,2-1,3) - doi.org/10.2519/jospt.2018.7365
• van Linschoten R., van Middelkoop M., Berger M.Y. и соавторы. «Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trial». British Medical Journal, 2009;339:b4074 - самоотчёт о выздоровлении: 41,9 против 35,0 процента через три месяца и 62,1 против 50,8 процента через год - doi.org/10.1136/bmj.b4074
• Collins N.J., Crossley K.M., Darnell R., Vicenzino B. «Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal study». BMC Musculoskeletal Disorders, 2010;11:11 - 179 участников, исходы на 6, 12 и 52 неделях; длительность симптомов до обращения устойчивее всего предсказывала плохой исход на 52 недели, пол, индекс массы тела и высота свода стопы значимой связи не дали - doi.org/10.1186/1471-2474-11-11
• Collins N.J., Bierma-Zeinstra S.M.A., Crossley K.M., van Linschoten R.L., Vicenzino B., van Middelkoop M. «Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis». British Journal of Sports Medicine, 2013;47(4):227-233 - 310 участников из двух рандомизированных исследований; неблагоприятное восстановление у 55 процентов через 3 месяца и у 40 процентов через 12; длительность боли больше 2 месяцев на старте связана с плохим прогнозом на год - pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Lankhorst N.E., van Middelkoop M., Crossley K.M. и соавторы. «Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain». British Journal of Sports Medicine, 2016;50(14):881-886 - через 5-8 лет опрошены 60 человек из исходной группы (19,3 процента, средний возраст на старте 26 лет); 34 из них, то есть 57 процентов, назвали восстановление неблагоприятным, при этом у 48 из 50 сделавших снимки признаков рентгенологического артроза колена не нашли - pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Fukuda T.Y., Melo W.P., Zaffalon B.M. и соавторы. «Hip Posterolateral Musculature Strengthening in Sedentary Women With Patellofemoral Pain Syndrome: a randomized controlled clinical trial with 1-year follow-up». Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2012;42(10):823-830 - 54 женщины 20-40 лет с сидячим образом жизни; группа «колено плюс бедро» улучшалась на 3, 6 и 12 месяцах, группа «только колено» - на 3 и 6 - doi.org/10.2519/jospt.2012.4184
• Dolak K.L., Silkman C., Medina McKeon J., Hosey R.G., Lattermann C., Uhl T.L. «Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: a randomized clinical trial». Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2011;41(8):560-570 - 33 женщины с пателлофеморальной болью, две группы: 4 недели работы на бедро или на квадрицепс, затем 4 недели общих функциональных упражнений; к четвёртой неделе боль 2,4 плюс-минус 2,0 против 4,1 плюс-минус 2,5 балла в пользу начала с бедра (p равно 0,035), к восьмой разница сгладилась - pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Ferber R., Bolgla L., Earl-Boehm J.E., Emery C., Hamstra-Wright K. «Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: a multicenter randomized controlled trial». Journal of Athletic Training, 2015;50(4):366-377 - обе программы улучшили боль и функцию, в группе «бедро и центр тела» боль снизилась на неделю раньше и сильнее выросла сила отводящих мышц бедра - doi.org/10.4085/1062-6050-49.3.70
• Smith T.O. и соавторы. «Knee orthoses for treating patellofemoral pain syndrome». Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, CD010513 - три исследования, 234 участника; клинически значимой разницы по боли за 2-12 недель нет, средняя разница 0,46 (интервал от 1,16 до плюс 0,24), p равно 0,19, качество доказательств очень низкое - doi.org/10.1002/14651858.CD010513.pub2
• Schiphof D., van Middelkoop M., de Klerk B.M. и соавторы. «Crepitus is a first indication of patellofemoral osteoarthritis (and not of tibiofemoral osteoarthritis)». Osteoarthritis and Cartilage, 2014;22(5):631-638 - стойкий хруст у женщин связан с ранними изменениями пателлофеморального сустава, а не сустава между бедренной и большеберцовой костями - pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Powers C.M., Ho K.Y., Chen Y.J., Souza R.B., Farrokhi S. «Patellofemoral joint stress during weight-bearing and non-weight-bearing quadriceps exercises». Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2014;44(5):320-327 - 10 здоровых участников, нагрузка оценивалась по биомеханической модели на углах 0, 15, 30, 45, 60, 75 и 90 градусов; присед давал значимо большую нагрузку на 60, 75 и 90 градусах, разгибание колена без опоры - на 0, 15 и 30; вывод авторов - присед выполнять в диапазоне от 45 градусов до прямой ноги - doi.org/10.2519/jospt.2014.4936
• National Health Service (Великобритания). «Knee pain» - список признаков для срочного обращения: сильная боль, невозможность опереться, выраженный отёк или изменение формы, заклинивание и болезненный щелчок, температура с покраснением; отдельная оговорка, что безболезненные щелчки нормальны - nhs.uk/symptoms/knee-pain
• Patient.info. «Knee Pain (Patellofemoral Pain)» - клиническая памятка: боль в передней части колена вокруг чашечки без признаков повреждения самого сустава - patient.info
• Описания направлений, длительность занятия, состав групп, адрес, часы работы и условия записи - сайт студии «Ну Мёд», numeeed.ru

Статью собрала редакция студии «Ну Мёд». Живём мы с записи на занятия, так что прямой интерес у нас именно в ней - тем заметнее, что половина текста выше просит вас сперва пройтись по списку признаков для врача. Если он у вас пустой, напишите про колено при записи: администратор подберёт время у тренера, который ведёт группы с ограничениями по нагрузке.